Лечение хронической лимфовенозной недостаточности

Лечение хронической лимфовенозной недостаточности

Применение динамического гравитационного стола  для лечения  хронической  лимфовенозной недостаточности  нижних  конечностей.

Актуальность.

Основным признаком хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) нижних конечностей  является стойкий отек.  ХЛВН  развивается  в результате нарушения  дренажной функции  венозной  и лимфатической систем нижних конечностей.  При длительном существовании хронической венозной недостаточности  увеличение проницаемости капилляров сопровождается  избыточной фильтрацией  белков и жидкости  в интерстицальную ткань [1].  В  начальных стадиях заболевания  данный процесс компенсируется  усилением резорбционной  функции лимфатической системы  пораженной конечности, что проявляется увеличением амплитуды  сокращения  лимфангионов.  По  мере  развития заболевания уменьшаются  компенсаторные возможности лимфатической системы: снижается насосная функция лимфангионов, замедляется лимфоток, расширяются лимфатические сосуды, формируется стойкий  интерстициальный отек с высоким содержанием белка [6]. Данное состояние возникает у пациентов при длительном течении  ХВН,  значительно раньше оно возникает при посттромбофлебитичесом   синдроме. Лечение этих пациентов представляет  особую сложность.  Не  менее сложно лечение  ХЛВН на фоне  сахарного  диабета, при  рецидивах  варикозной болезни после оперативного лечения, в том числе, при рецидивирующих  трофических  язвах смешанного генеза [4,5].  Данные группы больных представляют собой  социально-экономическую проблему, требуют длительного  или пожизненного лечения с подбором индивидуальной терапии   и привлечением   врачей  различных  специальностей [2,3].

В основе патогенеза  ХЛВН лежат расстройства микроциркуляции,  в связи с  этим  научный интерес представляют не только методики прижизненной диагностики  нарушений в области микроциркуляторного русла, но и  эффективные  способы  их  коррекции.

 

Материалы и методы.

В рамках проведения клинических испытаний «стола инверсионного для лечебного воздействия на пациента», изготовленного ООО «Белмединновация» (патент РФ на полезную модель №  145871) на базе  лечебных учреждений Республики Беларусь исследовано   36 пациентов  с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.   Лечение пациентов  с применением данного  оборудования проводилось  по авторской методике Ладожской-Гапеенко Е.Е., Фионик О.В. (патент РФ № 2545444).

Стол инверсионный  представляет собой роботизированную кровать, работающую с двадцатиминутным циклом, осуществляя  возвратно-поступательные  движения в двух плоскостях, оснащенную специальным  ортопедическим матрасом, U-образной  подушкой  и поясничным бандажом  для   фиксации.  Плавными  возвратно-поступательными движениями  лежачая поверхность кровати постепенно достигает наклона в сторону головной части  до 30 градусов  в течение 10 минут и в таком же  ритме возвращается обратно.  Во время всей процедуры  пациент лежит на правом боку с согнутыми в коленных суставах  конечностями, поместив  левую нижнюю конечность поверх длинного края подушки (рис.1). Метод воздействия на пациента относится к гравитационной терапии. В его основе лежит динамическое изменение угла силы гравитации относительно продольной и поперечной осей  тела с фиксированной  частотой (0.1 Гц). Данная частота является автоколебательной по своей природе и функционально автономной.  С частотой около 0.1 Гц  в норме наблюдается фазовый и частотный захват в следующих колебательных процессах: вариабельности сердечного ритма и наполнения  периферических кровеносных сосудов  [3].

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1.  Динамический инверсионный стол. Положение  пациента.

Критериями включения  пациентов в исследование являлись: возраст от 40 до 75 лет;  клиническая необходимость применения стола инверсионного; увеличение периметра дистальной части одной нижней конечности более, чем на 1.0 см в сравнении с другой или разнице при сравнении утренних и вечерних измерений в области стопы и голени более 1.0 см при наличии клинических и/или ультразвуковых признаков хронической венозной недостаточности, а также  наличие информированного согласия. Критериями исключения служили  психические заболевания, беременность, наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, заболевания в острой стадии, участие в иных клинических испытаниях менее, чем за 10 дней до включения в настоящее исследование.

Всем пациентам  до начала лечения выполнялась  ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, ультразвуковое исследование подкожно-жировой клетчатки в фиксированных точках  (середина тыла стопы, медиальная надлодыжечная область, центральная часть  задней поверхности средней трети голени) с определением ее толщины. Кроме того,  до начала лечения и, далее  ежедневно, осуществлялось измерение длины окружностей нижних конечностей  в области стоп и голеней в утренние и вечерние часы. Качество жизни пациентов оценивалось по результатам международного опросника  CIVIQ 2. Среди пациентов, включенных в список испытуемых, у 7 человек (19.4%)   выявлена клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей в результате перенесенного флеботромбоза,  у  4 человек (11.1%) – сахарный диабет второго типа, трофические  изменения кожи в виде гиперпигментации  определялись у  9 человек (25%),  трофические язвы смешанного генеза – у 2 пациентов (5.55%).

Пациенты  контрольной  группы получали стандартное лечение в виде ношения компрессионного трикотажа  второй степени компрессии  и приема венотонизирующего препарата группы диосмина,  детралекса в стандартной дозировке.  Пациенты основной группы получали лечение только  при помощи стола инверсионного.  Стандартное  консервативное  лечение в виде компрессионной терапии, приема флеботоников, местного применения  гелей, мазей и т.д.  на время проведения клинических исследований  отменялось для пациентов  основной группы, что  было отражено в информированном согласии.

Длительность лечения составляла 2 недели, за это время пациентам основной группы было проведено по 10  сеансов терапии на  динамическом инверсионном столе.

 

Результаты исследования.

Значительные изменения  при клиническом осмотре выявлены у пациентов основной группы,  они заключались в  субъективном ощущении  «легкости в ногах»  визуального уменьшения объема  отека конечности, уменьшения явлений гиперпигментации (рис.2, рис.3, рис.4, рис.5), ускорении  эпителизации  трофических язв. По результатам международного опросника  CIVIQ 2  выявлено, что качество жизни пациентов обеих групп до начала  лечения  находилось примерно на одном уровне. Средний  балл  у опрошенных  пациентов в основной группе составил 50 , а в контрольной  49, что соответствует умеренному и серьезному снижению качества жизни. Повторный опрос пациентов после курса лечения   выявил четкую тенденцию к улучшению показателя качества жизни у пациентов основной группы,  средний  балл в которой составил 38, в то время как в контрольной группе он остался прежним.

 

При анализе  антропометрических данных в основной и контрольной группах до лечения  выявлено, что  наиболее значительному нарастанию отека  во второй половине дня подвержена стопа (таб.1), что соответствует литературным данным. Та же закономерность сохраняется в обеих группах и  после лечения.

Однако  значения длин  окружностей нижних конечностей вечером  в основной группе после курса лечения значительно отличаются от показателей в контрольной группе, где значимой динамики по сравнению с результатами, полученными до лечения, не прослеживается.

В частности,  в основной группе средний прирост  длины окружности  стопы к вечеру уменьшился  (рис.6)  с 19.51%   до 2.5%,  у пациентов контрольной группы показатели  после лечения отличаются от исходных незначительно (рис.7).

Таблица 1.    Прирост  длин   окружностей  нижних конечностей   во второй половине  дня   относительно значений  измерений  в утренние часы.

При сравнении  показателей толщины подкожно-жировой клетчатки, полученных при ультразвуковом сканировании, выявлена значительная  динамика  после лечения также у пациентов основной группы.  В контрольной группе значения практически не изменились. В основной группе  наблюдается уменьшение толщины  клетчатки в области стопы на 3.8%, в области медиальной лодыжки – на 15.09%  и в области задней поверхности средней трети  голени на 18.7% (таб.2, рис.8).

Таблица 2.  Динамика   показателей  толщины  подкожной  клетчатки  в основной  и  контрольной  группах  (мм).

 

При ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей   в основной группе отмечено значительное уменьшение диаметра  устья и ствола  большой подкожной вены, ствола малой подкожной вены.  В результате лечения наиболее значительно  уменьшился диаметр устья БПВ  (с 6.13 мм до 4.5 мм), т.е. на  26.59% (таб. 3, рис.9).

Таблица 3.  Динамика  показателей УЗДГ вен нижних конечностей   в основной   и контрольной  группах (мм).

 

Выводы.

  1. Гравитационная терапия  ХЛВН  при помощи  стола инверсионного  улучшает дренажную функцию лимфатической и венозной систем нижних конечностей, что проявляется  в уменьшении отека нижних конечностей и   уменьшении  диаметра  стволов магистральных подкожных вен .
  2. Данный способ лечения способствует улучшению микроциркуляции в области нижних конечностей, что проявляется уменьшением явлений гиперпигментации, цианоза, ускорением эпителизации трофических язв.
  3. Метод гравитационной терапии ХЛВН хорошо переносится пациентами и способствует значительному улучшению их  качества  жизни/ 

 

Литература.

  1. Гайнутдинов В. О., Пушкарев  В. П., Перевозчикова  О.С. / Новые методы диагностирования  и коррекции лимфодинамики  при хронической  лимфо-  венозной недостаточности  нижних конечностей. // Пермский медицинский                    журнал.- Том 30,  №6 -2013
  2. Селиверстов Е. И. Эпидемиология хронических заболеваний вен/ Е.. Селиверстов, И. П. Авакъянц, А. С. Никишков, И. А. Золотухин// Флебология. – 2016. Т. 10.- №1.- С. 35-43
  3. Хорев В.С., Кульминский Д.Д., Миронов С.А./Оценка запаздывания и связи между 0,1 Гц ритмами регуляции в сердечно‐сосудистой системе .// Bulletin of Medical Internet Conferences.- — Volume 4.- Issue 7
  4. Шевченко Ю. Л. Основы клинической флебологии / Ю. Л Шевченко, Ю. М. Стойко, М. И. Лыткин — М.: Медицина, 2013. — 312 с.
  5. Agus G.B. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency / G.B. Agus, C. Allegra, G. Arpaia // Int.Angiol. – 2014. – V. 20. – № 2 – P. 3 – 64.
  6. Caban M.E. Trends in the evaluation of lymphedema / M.E. Caban // Lymphology. – 2012. – Vol. 35, № 1. – P. 28–38.